نظام ارجاع درمان برای بیمهشدگان روستایی اجباری شد و از این پس بهرهمندی از پوشش بیمهای خدمات تخصصی و فوقتخصصی برای این گروه، تنها در صورت طی مسیر ارجاع امکانپذیر خواهد بود. این تصمیم بر اساس مصوبه هیئت وزیران اتخاذ شده و هدف آن ساماندهی ارائه خدمات و کاهش هزینههای تحمیلی به روستاییان اعلام شده است.
جزئیات مصوبه جدید برای بیمهشدگان روستایی
محمد جعفری در گفتوگو با خبرنگاران با اشاره به ابلاغ مصوبه هیئت وزیران اظهار کرد: بیمهشدگان صندوق روستایی سازمان بیمه سلامت برای بهرهمندی از پوشش بیمهای خدمات در سطوح تخصصی و فوقتخصصی، ملزم به رعایت فرآیند نظام ارجاع هستند.
وی افزود: بر اساس این مصوبه، روستاییان تحت پوشش بیمه سلامت نمیتوانند بهصورت مستقیم به پزشکان متخصص و فوقتخصص در شهرها مراجعه کنند و دریافت خدمات بیمهای در این سطوح، منوط به طی کردن مراحل قانونی ارجاع است.
مسیر ارجاع چگونه است؟
بر اساس توضیحات ارائهشده، فرآیند نظام ارجاع به این صورت است که بیمهشده روستایی در گام نخست باید به مرکز خدمات جامع سلامت محل زندگی خود مراجعه کند. در این مراکز، پزشک عمومی یا پزشک خانواده وضعیت بیمار را بررسی میکند و در صورت تشخیص نیاز به خدمات تخصصی، بیمار را برای دریافت خدمات سرپایی در سطوح بالاتر ارجاع میدهد.
جعفری تصریح کرد: تنها در صورتی که این مسیر بهدرستی طی شده باشد، خدماتی مانند ویزیت پزشک متخصص، داروهای تجویز شده و سایر خدمات بیمهای مرتبط در تعهد سازمان بیمه سلامت قرار میگیرد و هزینه آن تحت پوشش بیمه محاسبه میشود. در غیر این صورت، مراجعه مستقیم و بدون ارجاع به متخصص، مشمول پوشش بیمهای نخواهد بود.
وضعیت بیمهشدگان روستایی در استان کرمان
به گفته وی، در استان کرمان از جمعیت بیش از یک میلیون و ۹۰۰ هزار نفری تحت پوشش بیمه سلامت، حدود یک میلیون و ۲۰۰ هزار نفر در قالب صندوق بیمه روستایی بیمه شدهاند. به این ترتیب، بیش از ۶۰ درصد از جمعیت تحت پوشش بیمه سلامت در این استان را روستاییان تشکیل میدهند و اجرای صحیح نظام ارجاع نقش مهمی در مدیریت منابع و ارتقای عدالت در دسترسی به خدمات درمانی دارد.
این آمار نشان میدهد که هرگونه تغییر در مقررات مربوط به بیمه روستایی، جمعیتی گسترده را در مناطق روستایی و کمتر برخوردار استان تحت تأثیر قرار میدهد.
هدف از الزامی شدن نظام ارجاع چیست؟
مسئولان بیمه سلامت تأکید کردهاند که این تصمیم به دنبال بررسی هزینههای تحمیلشده به بیمهشدگان روستایی اتخاذ شده است. بررسیها نشان داده که مراجعه مستقیم و بدون ارجاع به متخصصان شهری، علاوه بر افزایش هزینههای درمانی برای خانوارهای روستایی، منجر به پرداخت هزینههای آزاد و خارج از تعهد بیمه نیز شده است.
اجرای نظام ارجاع از یک سو باعث میشود بیماران در سطح اول خدمات یعنی پزشک خانواده و مراکز جامع سلامت بهدرستی غربالگری و درمان شوند و تنها موارد نیازمند به خدمات تخصصی به سطوح بالاتر هدایت شوند و از سوی دیگر، از مراجعات غیرضروری، همپوشانی خدمات و تحمیل هزینههای اضافی به مردم و نظام سلامت جلوگیری میکند.
چه خدماتی مشمول شرط ارجاع است؟
بر اساس مصوبه جدید، تمامی خدمات سرپایی در سطوح تخصصی و فوقتخصصی مشمول رعایت نظام ارجاع است. این خدمات شامل:
- ویزیت پزشکان متخصص و فوقتخصص
- داروهای تجویز شده در سطوح تخصصی
- خدمات پاراکلینیکی و آزمایشهای مرتبط که با تجویز متخصص انجام میشود
پرداخت هزینه این خدمات از سوی سازمان بیمه سلامت، صرفاً در صورت ارائه برگه ارجاع معتبر از مرکز خدمات جامع سلامت مبدأ انجام خواهد شد.
کارشناسان حوزه سلامت معتقدند با اجرای دقیق این طرح، علاوه بر کاهش پرداخت از جیب روستاییان، پرونده سلامت افراد نیز بهصورت منسجمتری در نظام شبکه بهداشت ثبت و پیگیری میشود و امکان پایش مستمر وضعیت سلامت جامعه روستایی فراهم خواهد شد. از بیمهشدگان خواسته شده برای جلوگیری از بروز مشکل در دریافت خدمات، پیش از هرگونه مراجعه به متخصص، ابتدا به مرکز بهداشتی محل سکونت خود مراجعه و فرآیند ارجاع را تکمیل کنند.
نظرات (0)